實支實付型醫療保險之本質與理賠程序 解析

近日來網路流傳金管會將要改變實支實 付型醫療保險的理賠規範,限制只能使用「收據正本」申請理賠,而限制不得使用副本申請理賠,甚至有人緊張詢問:難道以後實支實付型醫療保險理賠程序會受到百 般刁難,甚至向多家保險公司投保反而會遇到理賠不足的疑慮嗎?

其實,這樣的疑慮應該是誤解了 「實支實付型醫療險」與「日額型或一次給付型醫療險」的性質。

「實支實付型醫療險」所承保的是「醫 療費用」的實際支出,主要係以填補被保險人因就診產生之醫療費用為目的,具有補償保險之性質,本質上其實屬於財產保險,是填補被保險人費用之支出,也因為 此性質,而會有禁止超額填補原則的適用(因此而會有所謂限制收據副本理賠的機制)。

至於「日額型或一次給付型」,就是屬 於典型人身保險性質,承保的是「人的健康」因發生保險事故所承受的非財產上損害,此類型保險所填補的是無法估計價值的抽象損害,因此沒有超額理賠的問題。

而且以現實的 規範而言,「實支實付型醫療險」原則上即是以收據正本作為申請理賠之文件,只在例外情況下,保險公司不得拒絕接受收據副本,且「例外情況」在「人身保險商 品審查應注意事項」第48點、第57點即已明定,迄今並無修正,相關理賠 作業均遵循此規定辦理,應不會發生理賠程序會受到百般刁難的問題。若是投保多家保險公司之實支實付型醫療險,但因只有一份費用收據正本而未能於單一保單獲 得足額理賠,又無法再持收據向其他公司申請理賠時,被保險人可向保險公司要求出具「收據差額給付證明」(或稱不足額理賠證明),針對未受理賠之餘額,再向 其他投保之保險公司申請理賠。(吳毓文律師